ࡱ> JLI[-bjbj.4ΐΐ@@,5b4d4d4d4d4d4d469Zd4ucccd44c"b4cb4R0<3Ч4b2,N4405<299<393h zd4d4%5cccc9@ J:Allegato 1 MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA SELETTIVA AllUfficio Scolastico Regionale per la Basilicata Piazza delle Regioni, s.n.c. 85100 POTENZA Il/La sottoscritto/a ______________________ nato/a a _____________________ il ____________, residente a , C.F., avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dal bando di selezione, CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare alla selezione degli osservatori esterni nella rilevazione degli apprendimenti per lanno scolastico 2016/2017 . A tal fine dichiara sotto la propria responsabilit, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia: 1. di essere residente nel comune di __________________________ e di eleggere domicilio al seguente indirizzo: _______________________CAP_______, numero telefonico __________________, e-mail________________________, PEC _____________________, al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti; 2. di essere cittadino .; 3. di non essere stato escluso dallelettorato politico attivo; 4. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso per reati che comportano linterdizione dai pubblici uffici (in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso) ; 5. di non essere stato interdetto dai pubblici uffici, n destituito o dispensato ovvero licenziato dallimpiego presso una pubblica amministrazione, per aver conseguito limpiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidit insanabile ; 6. di non aver avuto sanzioni disciplinari (in caso contrario specificare la natura delle sanzioni disciplinari) ; 7. di prestare servizio dal e di averlo prestato negli anni 2014-15 e 2015-2016 nei seguenti istituti: & & & & & & & ..; 8. di non essere in servizio in classe interessata dalle rilevazioni nazionali degli apprendimenti per l a.s. 2016/2017; 9. di appartenere alla seguente categoria: % Dirigente tecnico % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Dirigente scolastico % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Docenti collaboratori del Dirigente scolastico % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Docenti incaricati dello svolgimento di funzioni strumentali, con precedenza per quelli incaricati dello svolgimento di funzioni attinenti alla valutazione degli apprendimenti % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Docenti comandati presso gli USR, articolazioni territoriali USR, INDIRE % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Docenti esperti gi utilizzati in precedenti rilevazioni o coinvolti con compiti di formatori o di tutor nei seminari di sensibilizzazione alle indagini OCSE-PISA % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Docenti somministratori nelle scuole campionate nell ambito dell indagine OCSE-PISA % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Docenti somministratori nelle scuole campionate nell ambito delle indagini IEA-PIRLS e IEA-TIMSS % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Docenti con contratto a tempo indeterminato % in servizio % in quiescenza da non pi di tre anni % Docenti con contratto a tempo determinato % laureato in & & & & & & .. iscritto nelle graduatorie per l insegnamento provinciali di & & & & & .o d Istituto & & & & & & & & & ..; % diplomato in & & & & & & .. iscritto nelle graduatorie per l insegnamento provinciali di & & & & & .o d Istituto & & & & & & & & & ..; % laureato in& & & & & & & & & & & . % diplomato in& & & & & & & & & & .. 10. di essere in  IW{| 0  A2<@V$\8vŽŽսŽŽŽŽŽŽhNWCJaJh8oCJaJnHtHhi%"CJaJh82CJaJhl+CJaJnHtHhSECJaJhl+CJaJhl+hJB*CJaJphhl+B*CJaJphhl+5B*CJ\aJph hl+>*hl+5>*CJaJ2   HI| 3  $a$$da$$da$$d1$7$8$H$^`a$gdJ$d7$8$H$^a$ $d7$8$H$a$$d7$8$H$`a$$a$  2(~Bb4^$da$$ &  0 ` P*$1$7$a$ $d^a$ $hd^ha$X^4jLvx(y((^$da$(((()))A*{*T+[++:-;-G-H-T-U-Z-\-g-h-¶xmdXdLdh[hObX5CJaJh[h[5CJaJhp5CJaJh[hObXCJaJh~xCJaJhi%"B*CJaJphhi%"5B*CJaJphhl+5B*CJaJphhl+B*CJ]aJphhl+B*CJaJphhl+6CJ]aJhl+CJ]aJh*CJaJhl+CJaJUhl+CJaJnHtHhNWCJaJnHtH possesso di competenze informatiche di base relative allutilizzo di Internet, posta elettronica e foglio elettronico. Dichiara altres: di essere consapevole del compenso spettante per ciascuna classe osservata; di essere consapevole del divieto di non poter svolgere lincarico di osservatore in classi di Istituto in cui presta servizio o lo ha prestato negli ultimi due anni scolastici; di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le clausole normative del bando di selezione. Allega alla presente domanda: autorizzazione rilasciata dal superiore gerarchico fotocopia non autenticata di valido documento di identit; Ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa. Data .................... Firma Allegato 2 AUTORIZZAZIONE DEL SUPERIORE GERARCHICO A SVOLGERE LINCARICO DI OSSERVATORE Il sottoscritto __________________________________________ direttore/dirigente dellUfficio/Istituto ________________________________________________________, autorizzo il Dirigente/docente ______________________________________________________ a svolgere lincarico di osservatore esterno nelle classi campione delle rilevazioni nazionali degli apprendimenti del Servizio Nazionale di Valutazione nei giorni 3, 5 e 9 maggio 2017. Luogo e Data __________________________ Firma ________________________________ (()))*A*|*}*++,+-+T+U+V+W+X+Y+$da$$ & Fd7$8$H$a$ $d7$8$H$a$#$ , p@ P !$d^a$!$ & F ) p@ P !$da$Y+Z+[+f+g+++++;-k-l-m---$dx7$8$H$a$$dx7$8$H$a$gdi%"$d7$8$H$a$gdi%"$d7$8$H$a$gdi%"$d7$8$H$a$gdi%" $d7$8$H$a$h-i-k-m--hB*CJaJphhl+B*CJaJphh[hl+5CJaJ,1h. 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